Requerimentos de ferro durante a gravidez

Os requerimentos gerais de ferro durante a gravidez são significantemente maiores do que os da não-gravidez, apesar da pausa temporária das perdas de ferro que ocorrem durante a menstruação. Os requerimentos de ferro aumentam notavelmente durante a segunda metade da gravidez devido à expansão da massa de células vermelhas do sangue e da transferência de maiores quantidades de ferro, tanto para o feto em crescimento como para as estruturas da placenta. O ferro também é perdido no sangue materno e nos lóquios (secreção genital que ocorre após o parto).

O grau pelo qual esses maiores requerimentos podem ser supridos depende do tamanho dos estoques de ferro no começo da gravidez e das quantidades de ferro da dieta que pode ser absorvido durante a gestação. O fato de a deficiência de ferro freqüentemente levar ao desenvolvimento de anemia na gravidez indica que as adaptações fisiológicas são na maioria das vezes insuficientes para suprir os maiores requerimentos.

Requerimentos de ferro durante a gravidez

Se a demanda por ferro fosse distribuída igualmente durante toda a gestação, os requerimentos por esse elemento poderiam ser supridos mais facilmente através de um aumento sustentado na taxa de absorção de ferro. No entanto, a necessidade de ferro varia bastante durante cada trimestre de gestação.

Primeiro trimestre

Os requerimentos de ferro caem durante o primeiro trimestre porque a menstruação pára, o que representa uma economia média de 0,56 mg de ferro por dia (160 mg/gravidez) (1). As únicas perdas de ferro que precisam ser supridas durante este período são aquelas obrigatórias do corpo via intestinos, pele e urina, que representam aproximadamente 0,8 mg/dia em uma mulher de 55 quilos (230 mg/gravidez) (2).

As primeiras mudanças na circulação sangüínea que ocorrem incluem uma vasodilatação generalizada, um certo aumento no volume de plasma e um aumento nas concentrações de 2,3 difosfoglicerato (que regula a afinidade da hemoglobina pelo oxigênio) nas células vermelhas do sangue (3,4). Também existem algumas evidências de que a atividade eritropoiética (de produção de células vermelhas do sangue) pode diminuir durante este período, com uma leve redução na massa de células vermelhas do sangue (5), uma redução no número de reticulócitos (estágio celular anterior à hemácia, por isso, chamado de hemácia jovem) (4) e um aumento na concentração de ferritina no soro (mais importante proteína de reserva de ferro, encontrada em todas as células, especialmente naquelas envolvidas na síntese de compostos férricos e no metabolismo e na reserva do ferro) (4,6).

Segundo trimestre

Durante o segundo trimestre, os requerimentos de ferro começam a aumentar e continuam aumentando até o final da gestação. O aumento no consumo de oxigênio tanto pela mãe como pelo feto é associado com importantes mudanças hematológicas. A maioria dos estudos em mulheres suplementadas com ferro mostrou uma mudança no volume total de sangue de aproximadamente 45% com um aumento no volume do plasma de aproximadamente 50%, e um aumento na massa de células vermelhas do sangue de aproximadamente 35% (7). O aumento na hemoglobina é de aproximadamente 30% (8). Existe uma certa dificuldade em estabelecer a concentração normal de hemoglobina durante a gestação devido aos aumentos desproporcionais no volume do plasma e na ocorrência freqüente de anemia por deficiência de ferro. Em estudos onde a deficiência de ferro foi evitada, entretanto, o decréscimo médio na concentração de hemoglobina foi de cerca de <10 g/L (7,9). Traduzindo isso em requerimentos de ferro, o aumento na massa de células vermelhas que ocorre em uma gravidez normal é de cerca de 450 mg de ferro em uma mulher de 55 quilos (8). No entanto, isso não afeta o balanço de ferro em longo prazo porque esse elemento retorna aos estoques corporais no final da gravidez, quando o volume de células vermelhas gradualmente volta ao normal. Terceiro trimestre

À medida que a gestação progride, os requerimentos de ferro para o crescimento fetal aumentam constantemente em proporção ao peso do feto, com a maioria do ferro se acumulando durante o terceiro trimestre (10; Figura 1). O teor médio de ferro de um feto pesando >3 kg é de aproximadamente 270 mg (10).

Figura 1: Relação entre o peso corpóreo e o teor de ferro corpóreo em fetos e recém-nascidos (10)

Na determinação dos requerimentos de ferro durante a gravidez, as perdas ocorridas durante o parto precisam ser adicionadas. Estas incluem uma perda média maternal de sangue equivalente a 150 mg de ferro e mais 90 mg presentes na placenta e no cordão umbilical (7). Após o parto, existe uma pequena perda adicional de aproximadamente 0,3 mg por dia pela lactação (11), mas isso é equilibrado pela ausência da menstruação, exceto quando a amamentação é continuada muito tempo depois do retorno da menstruação.

Em suma, o requerimento total de ferro durante a gestação para uma mulher de 55 quilos é de aproximadamente 1040 mg (Tabela 1). No parto, existe uma perda de sangue pela mãe, que aumenta o custo total da gravidez para cerca de 1190 mg de ferro. O custo líquido, entretanto, é de somente 580 mg, porque o ferro usado para aumentar a massa de células vermelhas retorna aos estoques e as perdas gerais são compensadas pela ausência da menstruação durante a gestação.

Tabela 1: Requerimentos de ferro na gravidez (quantidade em miligramas)

Balanço de ferro na gravidez

Quando os requerimentos totais de ferro durante a gravidez são traduzidos em aumento das necessidades diárias, é evidente que existe uma distribuição desigual durante o processo (Figura 2). Apesar de reduzir durante o primeiro trimestre, os requerimentos de ferro aumentam para 4 e 6 mg no segundo e no terceiro trimestre, respectivamente (12).

Como as principais mudanças na massa de células vermelhas começam a ocorrer somente no meio do segundo trimestre (4,13), os requerimentos de ferro podem atingir até 10 mg/dia durante as últimas 6-8 semanas de gravidez (14). Em dietas contendo grandes quantidades de ferro biodisponível, ou seja, dietas ricas em carnes vermelhas, por exemplo, a absorção geral de ferro é de cerca de 3-4 mg/dia, podendo chegar a 5 mg/dia (4).

A quantidade de ferro absorvido é muito menor quando a dieta contém somente pequenas quantidades de ferro biodisponível (4, 12), como é o caso de muitos países em desenvolvimento, onde o principal alimento consiste em cereais e a ingestão de carnes vermelhas é limitada.

Figura 2: Requerimentos diários de ingestão de ferro durante a gestação em mulheres de 55 kg

Modificado de Bothwell et al (7), com permissão

Importância dos estoques de ferro

Com o discutido anteriormente, percebe-se que o balanço de ferro só pode ser mantido na gravidez quando existem estoques adequados de ferro no início da gestação. Se uma mulher normalmente consome uma dieta rica em ferro biodisponível, um estoque de ferro de 300 mg antes da gravidez é provavelmente suficiente para ela enfrentar a gravidez, apesar de que é necessária uma maior quantidade de ferro estocado quando a dieta não é muito rica neste elemento.

A extensão na qual mulheres em idade reprodutiva podem suprir seus requerimentos de ferro durante a gravidez pode ser estimada por estudos que calculam os estoques de ferro através de medições das concentrações da ferritina sérica e outros índices hematológicos, com o uso de uma equação desenvolvida por Cook et al (15). No estudo original, que foi realizado em mulheres no Noroeste Pacífico dos EUA, os estoques médios calculados foram de 300 mg e cerca de 20% das mulheres não tinham estoques (15).

Resultados menores, mas virtualmente idênticos foram obtidos em um estudo sueco (14), onde o estoque calculado de ferro foi de 150 mg e somente 20% das mulheres tinham estoques menores do que 250 mg. Em um grupo de adolescentes com idade de mais de 15 anos, o valor médio calculado foi ainda menor, de 70 mg (14).

Em uma amostragem casual de garotas australianas, país onde o consumo de carnes vermelhas é alto, os estoques de ferro calculados foram maiores que 200 mg (14,16). Apesar de não existirem dados para se fazer cálculos similares em mulheres de países em desenvolvimento, a alta prevalência de baixas concentrações de ferritina sérica e a presença de anemia por deficiência de ferro nessas populações indicam que uma grande proporção das mulheres entram na gravidez com pequenos ou nenhum estoque de ferro (17).

Absorção de ferro nos diferentes estágios da gravidez

Estudos com ferro radioativo e isótopos estáveis forneceram algumas informações sobre as mudanças que ocorrem na absorção de ferro durante a gravidez. Esses estudos podem ser divididos em um grupo no qual a absorção de ferro não-heme de diferentes dietas misturadas foi medida e em um grupo onde a absorção de várias doses de ferro inorgânico foi medida. A quantidade de ferro absorvido em cada estudo diferiu devido às variações na dose e na administração do ferro. No entanto, um padrão geral foi bastante similar, com um progressivo aumento na absorção de ferro à medida que a gravidez avança.

Existem, entretanto, algumas evidências de que a absorção de ferro cai durante o início da gravidez, provavelmente devido aos menores requerimentos de ferro. Mulheres submetidas a uma refeição teste no início da gravidez tiveram uma absorção de ferro de somente 2,5% comparado com 12,6% de absorção dois meses após o término da gestação (18).

Em outro estudo, a absorção média de ferro a partir de uma refeição mista foi de somente 0,7% no primeiro trimestre, comparado com 4,5% na 24^a semana, 13,5% na 36^a semana e 6,5% na 8^a a 10^a semana após o parto (19).

Valores relativamente baixos de absorção de ferro foram atribuídos a refeições contendo vários inibidores de absorção de ferro. Entre os inibidores da absorção estão os polifenóis (principalmente os taninos, presentes nos chás, no café e alguns refrigerantes), fitatos (presentes em fibras dietéticas, cereais), fosfatos (ovos, leite e derivados), oxalatos (espinafre, couve, repolho, folha de beterraba, chá, cacau, etc.), aditivos alimentares (EDTA) e alguns minerais (cálcio, zinco, cobre, cobalto, manganês) (67).

Ao mesmo tempo, a contribuição do ferro heme com a absorção geral de ferro não foi medida. Neste contexto, é notável que a quantidade média de ferro não-heme absorvido durante o início da gestação foi três vezes maior quando houve ingestão de carne de hambúrguer com grande quantidade de ferro biodisponível (18).

O ferro na forma heme é melhor absorvido pelo nosso corpo e sua principal fonte são as carnes vermelhas. O ferro não-heme está presente em fontes vegetais, e tem sua absorção melhorada quando são incluídas fontes de vitamina C na mesma refeição.

Através do uso de valores da absorção de ferro durante cada trimestre de gestação, a absorção total de ferro (heme e não-heme) de dietas altamente biodisponíveis contendo adequadas quantidades de carnes vermelhas e vitamina C foi calculada como sendo 0,4, 1,9 e 5,0 mg no primeiro, segundo e terceiro trimestres da gestação, respectivamente (4). Proporcionalmente, menores quantidades de ferro serão absorvidas em dietas com pouco ferro biodisponível.

Outras informações sobre os padrões de absorção de ferro na gravidez e seus efeitos puderam ser obtidas através do uso de diferentes doses de suplemento de ferro em estudos com administração de ferro ferroso. Em pessoas em jejum que receberam uma pequena dose de ferro ferroso (0,56 mg), a absorção de ferro foi de 30% na oitava semana de gestação. Houve uma pequena mudança na absorção de ferro até a 16^a semana, depois da qual essa começou a aumentar de forma constante atingindo seu platô de aproximadamente 90% na 30^a semana (20). As taxas de absorção de uma dose de 5 mg de ferro foram menores: 7,2%, 21,1%, 36,3% e 26,3%, em 12, 24 e 36 semanas de gestação, e em 12 semanas após o parto, respectivamente (21). O aumento da dose de ferro ferroso para 100 mg reduziu as taxas de absorção para 6,5%, 9,2% e 14,3% em 12, 24 e 35 semanas de gestação, e para 11,1% em 8-10 semanas pós-parto, respectivamente (22).

As principais conclusões que podem ser tiradas dos estudos anteriores são que a absorção de ferro cai durante o primeiro trimestre de gestação, aumenta durante o segundo e continua aumentando durante o restante da gestação. A absorção de ferro permanece elevada durante os primeiros meses após o parto, o que permite uma certa reconstituição dos estoques de ferro do organismo.

Avaliação do status de ferro na gravidez

A avaliação do status de ferro durante a gravidez é cercada de dificuldades devido às profundas mudanças hemodinâmicas associadas à gestação que afetam vários índices do status de ferro. Durante a gravidez, a diluição do sangue leva à redução na concentração de hemoglobina, enquanto tanto as concentrações de ferro como de ferritina do soro caem e a capacidade total de ligação do ferro aumenta (8,22,23). As contribuições relativas da gravidez por si só e o balanço negativo de ferro induzido pela gravidez gerados pelas mudanças no sangue podem ser avaliadas através da medição nas alterações na henogloibina, ferro sérico, ferritina sérica e capacidade total de ligação do ferro que ocorre durante a gravidez com adequada suplementação de ferro (8,22,23).

O aumento desproporcional no volume do plasma durante a gravidez leva a uma queda na concentração de hemoglobina de aproximadamente 10 g/L (7). Apesar das concentrações de hemoglobina menores de 110 g/L serem ocasionalmente registradas em mulheres que não estão com carência de ferro (8), esta concentração se mostrou útil como um limite para definir a anemia na gravidez (12).

Há uma moderada queda na concentração de ferro no soro que se estabiliza no meio da gravidez (22). Mais dramático do que as mudanças nas concentrações de hemoglobina ou de ferro no soro é o constante aumento na capacidade total de ligação do ferro durante a gravidez para cerca de 50% acima do normal, o que reflete um aumento na concentração de transferrina no plasma (22). A transferrina é uma proteína de transporte e carreia o ferro no plasma e no líquido extracelular para suprir as necessidades teciduais. É responsável pelo transporte do ferro do seu sítio de absorção no nível intestinal ou nos sítios de catabolismo da hemoglobina para os precursores de células vermelhas na medula óssea ou para os sítios de estocagem de ferro no sistema reticuloendotelial na medula óssea, no fígado e no baço.

Após a liberação do ferro, a transferrina retorna à circulação e é reciclada. Além da função de transporte, a transferrina minimiza os níveis de ferro livre no plasma, a perda urinária de ferro, e previne os potenciais efeitos tóxicos de níveis elevados de ferro livre circulante. Como resultado, existe uma queda na saturação da transferrina. Como discutido anteriormente, existem evidências de que a ferritina do soro aumenta um pouco no início da gestação, presumivelmente devido à reduzida atividade hematopoiética; desta forma, o ferro é desviado a seus estoques (4,6). Entretanto, a concentração de ferritina do soro cai constantemente para cerca de 50% do normal no meio do período (Figura 3) (23,24). Essas mudanças refletem a hemodiluição e a mobilização do ferro dos estoques para suprir as maiores demandas na gravidez.

Figura 3: Efeitos da suplementação de ferro na concentração de ferritina no soro na gravidez (23)

Conclusões

O balanço de ferro durante a gravidez depende tanto do estoque deste elemento no organismo da mulher antes da gravidez como da ingestão e suplementação com ferro durante todo o período de gestação. A quantidade de ferro que é realmente absorvida pelo organismo é mais importante do que o total de ferro consumido (Figura 4).

Figura 4: Quantidade total de ferro consumido e absorvido através de alimentos contendo ferro heme e não-heme (65)

O consumo de carne bovina pode ser bastante importante durante o período de gestação para ajudar a suprir as maiores demandas por ferro, especialmente pelo fato de este alimento ser rico em ferro biodisponível.

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Fonte: Baseado em artigo de Thomas H Bothwell do Departamento de Medicina da University of Witwatersrand Medical School, Johannesburg, África do Sul, publicado no American Journal of Clinical Nutrition, Vol. 72, No. 1, 257S-264s, July 2000, com informações do Beef Information Centre (www.beefinfo.org)