Requerimentos de ferro durante a menstruação – parte 1

Introdução

Bastante se sabe sobre os fatores que influenciam os requerimentos de ferro em mulheres e os fatores que afetam a absorção do ferro da dieta. Os requerimentos de ferro são, desta forma, freqüentemente usados como um modelo para princípios para a estimativa de requerimentos nutricionais (1-3).

Os requerimentos de ferro em mulheres durante a menstruação são muito altos e difíceis de suprir com o atual estilo de vida com baixa energia e a baixa ingestão de energia. Desta forma, a composição da dieta vai influenciar se esses requerimentos de ferro são ou não supridos.

O termo requerimentos de ferro normalmente significa requerimentos de ferro fisiológico ou requerimentos de ferro absorvido. Essas expressões representam as quantidades de ferro necessárias para serem absorvidas em pessoas saudáveis para suprir certas necessidades funcionais ou determinadas normas, tal como, estoques de ferro de uma certa magnitude em diferentes grupos populacionais, como homens e também em mulheres que estão menstruando.

Para suprir estes requerimentos, a dieta precisa ter certas propriedades e conter determinadas quantidades de ferro, ou seja, os requerimentos dietéticos de ferro. Existem diferentes problemas metodológicos e considerações associadas com os cálculos destes tipos de requerimentos, de ferro absorvido e ferro dietético.

Requerimentos de ferro e status de ferro

Sabe-se que a absorção de ferro a partir da dieta é aumentada em estados de deficiência de ferro e reduzida em pessoas com sobrecarga de ferro. Também é bem estabelecido que as perdas de ferro são reduzidas em pessoas com anemia por deficiência de ferro, por exemplo, como resultado da menstruação, e que as perdas celulares basais são aumentadas em estados de sobrecarga de ferro (6). Quando se calcula e se estabelece os requerimentos de ferro, então, é necessário escolher uma ou mais medidas do status de ferro que são bem definidas e praticamente relevantes.

Várias expressões são usadas para descrever o status de ferro: deficiência de ferro, anemia por deficiência de ferro, deficiência de ferro sem anemia, deficiência de ferro latente, deficiência de ferro pré-latente, deficiência de ferro evidente e eritropoiese deficiente em ferro. Essas expressões podem ser úteis em diferentes situações, mas ao mesmo tempo, podem causar confusão na comparação de dados de prevalência de diferentes estudos.

A deficiência de ferro é freqüentemente classificada em três estágios (6,7):
1)deficiência de ferro caracterizada pela ausência de estoques de ferro;
2)eritropoiese deficiente em ferro, quando uma oferta insuficiente de ferro aos glóbulos vermelhos pode ser demonstrada (por exemplo, baixa saturação de transferrina, aumento na protoporfirina do eritrócito ou um decréscimo no volume corpuscular médio (VCM) por diferentes métodos laboratoriais;
3)anemia por deficiência de ferro, quando uma oferta insuficiente de ferro ao glóbulo vermelho reduziu a concentração individual de hemoglobina abaixo do limite de distribuição de valores de hemoglobina em uma população, considerando idade, sexo e altitude (por exemplo, <120 g/L em mulheres adultas). Uma pessoa saudável com status normal de ferro tem uma concentração de hemoglobina que é ótima para o indivíduo e posicionada dentro da distribuição normal da população, considerando idade, sexo e altitude. A oferta de ferro é adequada não somente ao glóbulo vermelho, mas também, a outros tecidos do corpo. Uma certa quantidade de ferro está normalmente presente na forma de estoques como ferritina e hemossiderina. Se um balanço negativo de ferro é lentamente induzido, os estoques de ferro são gradualmente reduzidos. Quando não há estoques de ferro e não há mais ferro que possa ser mobilizado, atinge-se um estado de deficiência de ferro. Vários estudos indicam fortemente que o baixo valor de ferritina sérica é também indicativo de deficiência de ferro porque não existem outras condições que levam a esses baixos valores. OS valores de ferritina propostos para indicar a deficiência de ferro variam entre 12 e 15 µg/L. Vale lembrar que existem condições (como infecções, doenças inflamatórias, doenças hepáticas) que podem aumentar as concentrações de ferritina sérica e, desta forma, o resultado é uma subestimação da verdadeira prevalência da deficiência de ferro. Sendo assim, é necessário outro método, como a avaliação da medula óssea, para anular o efeito destas doenças mencionadas. Um contínuo balanço negativo além deste ponto crítico de estoques vazios de ferro resultará em uma oferta insuficiente de ferro para diferentes tecidos, incluindo o glóbulo vermelho. Quanto mais marcada a deficiência de ferro e maior sua duração, maior é a probabilidade de que a deficiência de ferro possa mudar de forma significante outras medidas laboratoriais, como concentração de hemoglobina, saturação de transferrina, protoporfirina e índices de células vermelhas. O problema no estabelecimento do diagnóstico é a ampla variação normal desses índices na mesma pessoa e entre pessoas diferentes além do fato de valores dentro do limite normal serem também observados em pessoas com deficiência verdadeira de ferro, onde o diagnóstico foi bem estabelecido através de outros métodos (19). Funcionalmente, um estágio de eritropoiese deficiente em ferro começa assim que não existam mais estoques de ferro. Entretanto, este não atinge um nível de possibilidade de detecção até mais tarde, dependendo dos índices laboratoriais escolhidos e os métodos usados e da presença de outras desordens no paciente ou na população estudada. Isso significa que o conceito de eritropoiese deficiente em ferro é especialmente incerta para a classificação de um estágio específico de deficiência de ferro e que uma linha limite entre a deficiência de ferro e a eritropoiese deficiente em ferro é indefinida e inconstante. Em um estado de deficiência de ferro e durante um contínuo balanço negativo, a concentração de hemoglobina é reduzida logo no começo. Em um indivíduo, o decréscimo não é detectável até que a concentração de hemoglobina tenha passado para menos que o limite de desvio padrão da população. Neste ponto, por uma definição comum, a pessoa está agora classificada como anêmica. Conceitualmente, a anemia por deficiência de ferro é um tipo de deficiência de ferro, mas o limite entre elas é arbitrário. Para se calcular os requerimentos mínimos de ferro, a presença ou ausência de estoques de ferro constitui uma base simples, confiável e relevante para uma classificação dicotômica verdadeira do status de ferro em normal e deficiente. A classificação pode ser feita usando apenas a ferritina sérica, considerando que não haja desordens que aumentam a concentração de ferritina, o que poderia levar a uma subestimação da prevalência da deficiência de ferro. Nenhuma relação simples foi demonstrada entre o grau de deficiência de ferro e problemas funcionais. É necessário enfatizar que mesmo que a ausência de estoques de ferro não esteja necessariamente associada com efeitos negativos, ainda é um indicador confiável e facilmente definível de um fornecimento indesejável e comprometido de ferro para diferentes tecidos, o que pode ter um impacto na saúde. Estas considerações são a razão pela qual a “ausência de estoques de ferro” foi escolhida como base para os cálculos de requerimentos de ferro que devem ser considerados como requerimentos mínimos de ferro associados com a manutenção da saúde. Outra razão é que a biodisponibilidade do ferro dietético pode ser mais precisamente determinada com este status de ferro facilmente definível. A relação entre o status de ferro e a absorção de ferro foi cuidadosamente estudada (6,23-26). Requerimentos de ferro fisiológico (absorvido)

Em mulheres saudáveis, adultas que estão menstruando, o ferro é necessário para cobrir as perdas basais, principalmente derivadas das perdas de células das superfícies corpóreas, como por exemplo, células endoteliais e epiteliais; células vermelhas do trato gastrointestinal, perdas de ferro pela transpiração e perdas de ferro pela menstruação.

Perdas basais de ferro

O ferro não é ativamente excretado do corpo na urina e nos intestinos, mas é somente perdido com as células das superfícies internas e externas do corpo: pele, intestinos, trato urinário e vias aéreas. A quantidade total de perda é estimada em 0,25 µmol (14 µg) por quilo de peso corpóreo por dia (27). Esta perda foi calculada em mulheres adultas. A variação inter-individual foi estimada em + 15% (4).

Uma série de evidências sugere que estas perdas basais estão relacionadas com o tamanho do corpo e o status de ferro e que as perdas aumentam em estados de sobrecarga de ferro e decrescem na deficiência de ferro. É, desta forma, necessário relacionar os requerimentos de ferro com certos status de ferro.

Perdas de ferro com a transpiração

Estudos anteriores sobre perdas de ferro pela transpiração reportaram resultados muito divergentes e freqüentemente perdas muito altas. Existem várias importantes fontes de erros que podem levar a uma estimativa exagerada dessas perdas. Estudos mais recentes nos quais várias precauções foram tomadas para evitar estes erros mostraram que as perdas de ferro pela transpiração são muito pequenas, de aproximadamente 0,36 µmol (cerca de 20 µg)/L e podem ser desconsideradas (29).

Perdas de ferro pela menstruação

Está bem estabelecido que existe uma grande variação nas perdas menstruais de sangue entre diferentes mulheres e que estas perdas em uma única mulher são muito constantes a partir da primeira menstruação e em toda sua vida fértil (30,31). Desta forma, as perdas menstruais de ferro são a principal fonte de variação nos requerimentos de ferro em mulheres que não estão grávidas e que menstruam.

A constância individual das perdas de sangue pela menstruação possibilita o cálculo da distribuição das perdas de sangue menstruais em uma população a partir de estudos sobre perdas de sangue menstruais em amostras aleatórias de mulheres (31,32). As quantidades de sangue perdidos podem então ser traduzidas em perdas de ferro. Adicionando as perdas basais de ferro e suas variações, é possível estimar de uma população os requerimentos totais de ferro e sua variação em mulheres menstruando.

Com base em estudos com gêmeas idênticas e não idênticas, descobriu-se que as quantidades de perdas de sangue pela menstruação em mulheres são principalmente geneticamente controladas (33), sendo, por sua vez, mediadas pelo teor de ativadores fibrinolíticos na mucosa uterina (34). A principal causa externa conhecida que causa variação na quantidade de perda de sangue pela menstruação são as drogas que cessam a ovulação (anticoncepcionais), que reduzem as perdas de sangue pela metade (35) e os dispositivos intra-uterinos (DIU),que dobram as perdas (36).

Estudos sobre perdas de sangue pela menstruação foram feitos em várias populações em diferentes partes do mundo (31,37-39). Todos os estudos mostraram que a distribuição das perdas é muito oblíqua. Pode ser assumido que as perdas de sangue estão relacionadas com o tamanho da superfície que perde sangue do útero, o que está provavelmente relacionado com o tamanho do corpo. Considerando as diferenças nos tamanhos dos corpos em estudos de diferentes populações, valores médios e intermediários, se disponíveis, são muito similares.

Quando se compara os resultados obtidos em diferentes estudos, é importante considerar que alguns métodos contraceptivos influenciam as perdas de sangue pela menstruação e que o uso destes métodos varia em diferentes populações e grupos etários. Vale lembrar também que a grande perda de sangue menstrual é a mais importante indicação médica para a prescrição da pílula. Este fato pode, desta forma, reduzir a proporção de mulheres com grandes perdas em uma amostra.

Destes pontos de vista, os estudos feitos na Espanha no início dos anos sessenta foram únicos porque a pílula não era geralmente disponível e foi somente prescrita para uma única mulher da amostra (não incluída nos cálculos) e o DIU ainda não estava disponível no mercado (31). Isso é importante porque é difícil obter uma distribuição verdadeira das perdas menstruais de mulheres simplesmente excluindo aquelas que usam métodos contraceptivos.

Existem duas importantes fontes de erro na avaliação das perdas de ferro pela menstruação que são a amostragem incompleta do sangue menstrual e o cálculo incorreto das perdas de ferro observadas nas perdas sangüíneas. Para se fazer uma amostragem mais completa possível do sangue menstrual, é necessário minimizar as perdas de sangue durante a urinação e a defecação, bem como a prática cuidadosa da coleta da amostra por parte das mulheres participantes do estudo.

A conversão das perdas de sangue menstrual em perdas de ferro é uma parte crítica da metodologia de cálculo da distribuição das perdas de ferro na população. Vários estudos mostram que a probabilidade de deficiência de ferro aumenta com o aumento das perdas de sangue menstrual e que os valores da hemoglobina se tornam menores (31,32,37,40). Acima de certas quantidades de sangue menstrual, haverá sucessivamente uma maior proporção de mulheres com concentrações sub-ótimas de hemoglobina e, desta forma, uma redução na quantidade de hemoglobina e perda de ferro com o sangue menstrual.

É importante enfatizar que, em uma única mulher, o volume de perda de sangue menstrual será o mesmo se a concentração de hemoglobina em seu sangue periférico estiver ou não moderadamente reduzida e que a quantidade de perda de sangue foi a mesma em mulheres com anemia por deficiência de ferro antes e depois do tratamento (32,40).

A distribuição das perdas de ferro pela menstruação em uma população é marcadamente influenciada pela prevalência e severidade de anemia por deficiência de ferro na população. Por definição, os requerimentos de ferro são as quantidades de ferro necessárias para prevenir o desenvolvimento de deficiência de ferro.

É necessário saber a distribuição de perdas de ferro em uma população hipotética de mulheres saudáveis nas quais nenhuma tem deficiência de ferro e, desta forma, têm um valor ótimo de hemoglobina. Este fato precisa ser considerado quando a distribuição das perdas pela menstruação é calculada. Esta distribuição é obtida pela multiplicação da perda de sangue medida com a distribuição das concentrações de hemoglobina em mulheres saudáveis, sem deficiência de ferro e, então, convertendo hemoglobina em ferro.

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