Requerimentos de ferro durante a menstruação – parte 2

Requerimentos totais de ferro em mulheres adultas menstruando

A soma das perdas basais e menstruais de ferro constitui os requerimentos totais deste elemento em mulheres adultas durante a menstruação. Mais corretamente, entretanto, os requerimentos são a soma das distribuições destas perdas. Isso considerando que as perdas basais são normalmente distribuídas e que estas perdas e as perdas menstruais são variáveis independentes. O requerimento médio de ferro diário para mulheres adultas menstruando foi de 1,36 mg.

O uso de métodos anticoncepcionais altera as perdas de ferro durante a menstruação. Já está muito bem estabelecido que as drogas que impedem a ovulação (pílulas) reduzem as perdas menstruais de sangue em aproximadamente 50% (35). A redução fracionária das perdas parece ser da mesma magnitude se essas perdas são grandes ou pequenas. Já as perdas menstruais de sangue em mulheres usando os dispositivos intra-uterinos (DIU) dobram com relação às perdas de mulheres que não usam este método (36).

É evidente que para uma grande proporção de mulheres, é difícil manter o balanço de ferro sem desenvolver deficiência, um fato que é bem conhecido na prática clínica. Também é evidente que a situação do balanço de ferro é mais favorável naquelas mulheres que usam contraceptivos orais.

Requerimentos totais de ferro em adolescentes menstruando

Estudos mostram que as perdas menstruais de sangue em adolescentes de 15 anos de idade foram menores do que em mulheres mais velhas (31). Se somente estas garotas fossem incluídas em uma amostragem de sangue menstrual, entretanto, não haveria diferença estatisticamente significante entre as perdas de sangue médias na menstruação, que foram de 29,3 mL em garotas de 15 anos e as perdas da amostra total, de 30,0 mL.

O efeito do crescimento nos requerimentos de ferro muda consideravelmente durante o período da adolescência, com o máximo do crescimento ocorrendo na idade de 13 anos. Entre 13 e 16 anos, aproximadamente 0,38 mg extras de ferro são requeridos diariamente para cobrir os requerimentos do crescimento. Existe uma grande variação na taxa de crescimento entre as garotas. Com 14 a 15 anos, é necessária uma média de 0,36 mg a mais de ferro para cobrir os requerimentos do crescimento. Aos 16, o valor médio correspondente é de 0,28 mg/dia. Estes dados são baseados em um estudo prospectivo longitudinal sobre o desenvolvimento de crianças (43) e nos cálculos de requerimentos de ferro para o crescimento em um relatório da FAO/OMS (4), calculando uma quantidade de 43 mg de ferro por quilo em meninas com idade de 12 a 16 anos.

Não se sabe se as taxas de perdas celulares são as mesmas em todas as idades ou se, por exemplo, a taxa é mais rápida em pessoas jovens. O erro em usar os mesmos dados de perdas basais de adultos provavelmente não é muito grande. O peso corpóreo médio de meninas de 15 anos é somente 5% menor do que o das de 18 anos e a diferença na superfície corpórea é ainda menor.

Os requerimentos totais de ferro em adolescentes durante a menstruação podem ser calculados adicionando as perdas basais, os requerimentos de crescimento e as perdas menstruais e suas variações. Os requerimentos médios totais para adolescentes foram de 1,73 mg/dia.

Requerimentos dietéticos de ferro

Existem dois fatores fisiológicos que influenciam a quantidade de ferro absorvido da dieta: o status de ferro da pessoa e a composição da dieta. Ambos os fatores precisam ser considerados para fazer a relação dos requerimentos de ferro absorvidos com os requerimentos dietéticos de ferro.

O status de ferro do indivíduo influencia a quantidade de ferro absorvido pela dieta. De fato, existem várias diferenças na absorção de ferro da mesma refeição em pessoas com anemia por deficiência de ferro e em pessoas com estoques normais de ferro. Os cálculos dos requerimentos dietéticos de ferro precisam ser baseados na manutenção de um status bem definido de ferro.

Por exemplo, os requerimentos dietéticos de ferro necessários para manter os estoques de ferro, de 300 mg, são cerca de duas vezes maiores do que aqueles necessários para evitar o desenvolvimento de deficiência de ferro, porque a absorção de ferro de uma dada dieta é reduzida pela metade em pessoas com esta quantidade de ferro armazenado comparado com pessoas com deficiência de ferro.

Os cálculos deste trabalho dos requerimentos mínimos de ferro em mulheres durante a menstruação são baseados nas quantidades mínimas de ferro dietético necessárias em 95% das mulheres para manter individualmente concentrações ótimas de hemoglobina, mas não para permitir a construção de estoques de ferro.

A composição da dieta também pode ser bastante influenciada pela absorção de ferro da dieta. Simplificando, a quantidade de ferro absorvida é o produto da ingestão de ferro e sua biodisponibilidade.

Existem dois tipos de ferro na dieta com relação ao mecanismo de absorção: ferro heme, principalmente presente nas carnes, e ferro não heme. A absorção do ferro da dieta é, desta forma, determinada pelas quantidades destes dois tipos de ferro presentes na dieta.

O ferro heme das carnes é absorvido em aproximadamente 25% e a absorção é independente do status de ferro e da composição da refeição. Além disso, as carnes têm um efeito de melhorar a absorção do ferro não heme.

Entretanto, a absorção do ferro não heme é marcadamente influenciada pelo status de ferro do indivíduo. Além disso, a absorção deste tipo de ferro é bastante determinada pela composição da refeição ou, mais especificamente, pelo balanço entre vários fatores da refeição aumentando ou diminuindo sua biodisponibilidade.

Os principais fatores dietéticos que aumentam a biodisponibilidade do ferro não heme são as quantidades de ácido ascórbico (vitamina C) e proteína animal na forma de carnes vermelhas, de aves, peixes e frutos do mar. Importantes fatores que reduzem a biodisponibilidade do ferro não heme são fosfatos de inositol (por exemplo, fitato), compostos fenólicos que se ligam ao ferro (44) e cálcio (45).

Mesmo se a relação dos requerimentos de ferro absorvido (fisiológico) com os requerimentos de ferro da dieta for limitada a um único determinante de status de ferro (por exemplo, ausência de estoques de ferro), ainda existe um grande número de fontes de variação a serem consideradas nos cálculos relacionados à ingestão de ferro e composição da refeição.

Alguns dos ferros não heme da dieta podem não estar em sua totalidade potencialmente disponível. Por exemplo, a maioria dos compostos usados para a fortificação de alimentos com ferro são somente parcialmente solúveis e, desta forma, são somente parcialmente disponíveis para absorção no trato gastrointestinal. O ferro derivado da contaminação de alimentos com ferro externo é também, somente, parcialmente disponível (48). Este tipo de ferro normalmente se origina do solo na forma de pó, por exemplo, e pode constituir uma fração considerável da ingestão de ferro, especialmente em muitos países em desenvolvimento.

Sumário dos estudos sobre a biodisponibilidade de ferro de dietas do tipo ocidentais

Os resultados de vários estudos sugerem que a biodisponibilidade máxima de ferro nas diferentes dietas tipo ocidental é próxima a 15% em média, para pessoas que inicialmente estavam com deficiência de ferro e que a variação desta biodisponibilidade máxima de ferro é de 14-17%. Refeições com grandes quantidades de carnes e vegetais podem atingir biodisponibilidade de 22-23%. Isso significa, entretanto, que a biodisponibilidade de ferro em uma dieta completa deve ser consideravelmente menor porque também inclui café da manhã, lanches, e várias refeições leves como sanduíches e pizzas, que têm dados bem menores de biodisponibilidade.

Alguns cálculos baseados nos resultados de estudos sobre a absorção de ferro com várias refeições feitas com isótopo radioativo de ferro indicam que um valor muito alto de biodisponibilidade que pode ser mantido por um período mais longo de tempo seria de 17%, se os estoques de ferro permanecerem vazios.

Por outro lado, uma dieta com um menor teor de carne (por exemplo, 50-100 g/dia) somente ocasionalmente contendo frutas e vegetais junto com as refeições principais e tendo um teor maior de fitato por causa de um consumo mais regular de produtos com grãos integrais, aveia, trigo ou outros cereais, pode ter uma biodisponibilidade de somente 10-12%.

A biodisponibilidade nas dietas vegetarianas pode variar consideravelmente dependendo de seu teor de, especialmente, ácido ascórbico, fitato e compostos fenólicos que se ligam ao ferro (44,72). A biodisponibilidade em dietas vegetarianas tipo ocidental provavelmente varia de 5% a 12%.

Um extensivo estudo sobre a absorção de ferro em seis diferentes dietas latino-americanas foi publicado (73). A biodisponibilidade de ferro de dietas típicas da Argentina, Brasil, Chile, México, Peru e Venezuela foi de 12,7%, 8,0%, 7,5%, 10,1%, 7,6% e 13,.4%, respectivamente.

Requerimentos dietéticos de ferro em mulheres adultas menstruando

A quantidade de ferro necessária para ser absorvida para cobrir os requerimentos de ferro em 95% das mulheres adultas durante a menstruação é de 2,84 mg/dia. Para garantir que esta quantidade seja absorvida a partir de uma dieta média tipo ocidental sem nenhuma redução no fornecimento de ferro aos tecidos, a dieta precisa conter 18,9 mg de ferro dietético disponível (ferro heme e não heme e corrigindo para disponibilidade parcial de fortificação com ferro) porque, no máximo, 15% do ferro disponível deverá ser absorvido com este tipo de dieta.
Os dados correspondentes para mulheres usando drogas que inibem a ovulação (pílulas) são muito menores: o requerimento de ferro em 95% das mulheres é de 1,89 mg. Esta quantidade é atingida por uma dieta similar contendo somente 12,6 mg de ferro disponível.

Mulheres usando DIU precisarão absorver 4,78 mg de ferro da dieta para cobrir seus requerimentos. Estima-se pela distribuição dos requerimentos de ferro das mulheres que usam DIUs que somente 45% delas podem cobrir seus requerimentos com a dieta atual fornecendo até 1,65 mg de ferro absorvido e 55% das mulheres irão mais cedo ou mais tarde desenvolver anemia por deficiência de ferro. A alta prevalência de deficiência de ferro em usuárias de DIU é bastante conhecida.

Requerimentos dietéticos de ferro em adolescentes menstruando

A quantidade de ferro que precisa ser absorvida para suprir os requerimentos de 95% das adolescentes menstruando é de 3,21 mg/dia. Considerando uma biodisponibilidade de 15%, os requerimentos dietéticos de ferro são de 21,4 mg em média em uma dieta tipo ocidental.

É evidente pela distribuição dos requerimentos de ferro em adolescentes que ainda estão em crescimento, durante a menstruação, que seu balanço de ferro é bastante crítico. Estas descobertas são compatíveis com as observações de Gothenburg, na Suécia, de que a prevalência de deficiência de ferro (ferritina sérica < 15µg/L) era muito alta (40%) em uma amostra representativa de 222 adolescentes de 15-16 anos (L Hulten et al, observações não publicadas, 1991). Clique aqui para visualizar as referências bibliográficas.