Requerimentos de ferro para idosos: parte 1

Existem algumas variações dependentes da idade nos requerimentos para nutrientes essenciais. Em parte, estas variações são resultados dos processos fisiológicos ocorrentes com o avanço da idade, como o crescimento ou as mudanças nas funções dos órgãos.

Relatório Nacional sobre o envelhecimento da população brasileira, um dos mais completos documentos já produzidos sobre o assunto, resultante de um trabalho coordenado pelo Itamaraty, com ampla participação de órgãos do Estado e entidades da sociedade civil mostra que o envelhecimento da população brasileira se evidencia por um aumento da participação do contingente de pessoas maiores de 60 anos de 4%, em 1940, para 9% em 2000. Além disso, a proporção da população acima de 80 anos tem aumentado, alterando a composição etária dentro do próprio grupo, o que significa que a população considerada idosa também está envelhecendo. Esta representa o segmento populacional que mais cresce, embora ainda seja um contingente pequeno: de 166 mil pessoas, em 1940, o grupo “mais idoso” passou para quase 1,8 milhões em 2000 e representava 12,6% da população idosa em 2000 e aproximadamente 1% da população total (1).

Com mais de seis bilhões de pessoas, a população do mundo aumenta anualmente em 75 milhões, sendo que o número de pessoas com mais de 60 anos chega a 646 milhões, numa proporção de uma em cada dez. Esse número ainda é acrescido todo ano em mais de 11 milhões, o que caracteriza um envelhecimento da população mundial. Conforme estimativas da Organização das Nações Unidas (ONU) para o ano de 2050, a quantidade de idosos deve crescer 22%, alcançando um total de dois bilhões de pessoas com idade avançada (2).

Nos Estados Unidos, a estrutura etária da população está sofrendo mudanças profundas. Em 1987, somente 12,2% da população tinha 65 anos ou mais (3). Até 2050, estima-se que de 21% a 25% da população terá mais de 65 anos (3). As pessoas com mais de 85 anos constituem o grupo com mais rápido crescimento, aumentando de 123 mil pessoas em 1900 para 2,2 milhões de pessoas em 1980, e este grupo deverá aumentar 100 vezes, para 15 milhões de pessoas, até 2050 (4).

A nutrição adequada é reconhecida como essencial para a saúde e bem-estar de todas as pessoas em suas vidas. Entretanto, para os mais velhos, os progressos em direção ao desenvolvimento de programas nutricionais e a definição de requerimentos nutricionais são pouco avançados (5-11).

Apesar de os estoques de ferro das pessoas parecerem aumentar com o avanço da idade, a deficiência de ferro ainda ocorre em idosos (7,10). A figura 1 sumariza algumas áreas de preocupação. É difícil estimar a prevalência exata da deficiência de ferro e da anemia por deficiência de ferro em idosos porque existem poucas pesquisas sobre as mudanças nos indicadores do status de ferro com a idade e os critérios para estabelecer este status variam amplamente entre os pesquisadores (10-12).

Além disso, as doenças que são comuns em idosos, como infecções, artrite reumatóide, câncer e insuficiência renal produzem mudanças bioquímicas que imitam a deficiência de ferro. Apesar dessas dificuldades, os pesquisadores estimam que de 1% a 6% dos norte-americanos que não vivem em instituições podem ter deficiência de ferro (7). A depleção dos estoques de ferro no fígado e nos tecidos eritróides (das células vermelhas do sangue) leva à produção defeituosa de hemoglobina e à anemia. A anemia ocorre em cerca de 24% dos idosos que buscam cuidados médicos (13,14). A anemia tem muitas causas, mas em idosos que buscam cuidados médicos ela é causada por uma deficiência de ferro em até 20% das pessoas e por doenças crônicas em até 50% (13,14).

As conseqüências funcionais da anemia por deficiência de ferro são bem reconhecidas, mas as conseqüências de uma depleção branda de ferro não são (5,7,9). O ferro tem um papel crítico no funcionamento adequado do sistema imune e do cérebro. Entretanto, com as recentes preocupações com a possível relação entre o excesso de ferro e doenças cardíacas (15) e com as recomendações dietéticas que limitam a ingestão de gordura (16), algumas pessoas podem reduzir sua ingestão de ferro, especialmente daquele oriundo de carnes vermelhas, frango e peixe.

Figura 1: Pontos críticos da homeostase de ferro com o envelhecimento

Estoques corpóreos de ferro: da deficiência ao excesso

Estoques corpóreos de ferro

O fígado é o principal órgão de estocagem de ferro (5,7,9,10). O ferro é estocado como ferritina ou como hemossiderina e os estoques corpóreos de ferro podem ser determinados indiretamente pela medição da ferritina sérica, que é proporcional à concentração de ferro no fígado. Á medida que as pessoas envelhecem, os estoques de ferro do fígado aumentam mas, como as mulheres têm estoques de ferro menores que os dos homens quando jovens, a taxa de aumento com o envelhecimento é muito maior em mulheres do que em homens (10).

O aumento associado à idade de ferritina sérica (10) pode indicar que os estoques de ferro aumentam à medida que as pessoas envelhecem. Poucas pesquisas compararam diretamente o status de ferro de adultos jovens saudáveis com o de adultos idosos. Garry et al. (17) compararam indicadores do status de ferro de 280 idosos de idade entre 60 e 93 anos com o status de 271 adultos jovens com idade entre 20 e 39 anos. As pessoas foram avaliadas para doenças crônicas que podem alterar as concentrações de ferritina sérica. As concentrações de ferritina sérica foram maiores tanto em homens idosos (145 µg/L) como em mulheres idosas (104 µg/L) do que em homens e mulheres adultos jovens (85 µg/L e 37 µg/L, respectivamente). As concentrações de ferritina sérica excederam 200 µg/L em somente 1% dos adultos jovens, enquanto esta proporção para idosos foi de 35% para homens e 15% para mulheres.

Dados da Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição II (NHANES II) e da Pesquisa de Exame de Saúde e Nutrição com hispânicos (HISPANIC HANES) (18) confirmam as diferenças associadas à idade nas concentrações de ferritina sérica, mostrando que mulheres de 65 a 74 anos têm maior concentração do que mulheres com 20 a 64 anos e que homens com 45 a 74 anos têm maiores concentrações do que homens com 20 a 44 anos.

Três estágios de depleção de ferro

Indicadores bioquímicos e hematológicos para monitoramento do status de ferro foram discutidos com detalhes (6,7,9-12,17-21). Além da ferritina, a transferrina – uma proteína transportadora de ferro – também é um marcador útil do status de ferro. Quando os fornecimentos corpóreos de ferro estão baixos, os níveis séricos de ferro decrescem, os níveis de transferrina aumentam e, desta forma, a porcentagem de saturação de transferrina com ferro decresce. A concentração de receptores de transferrina sérica também aumenta durante a depleção de ferro. Mudanças que ocorrem no eritrócito incluem aumento nos níveis de protoporfirina, que é um precursor da hemoglobina; decréscimo do volume globular médio (MCV); e mais variação no tamanho das células vermelhas, que é refletido no aumento da largura de distribuição de células vermelhas.

A depleção de ferro ocorre em três estágios. No primeiro estágio, classificado como deficiência de ferro, um decréscimo na quantidade de ferro estocado no fígado, baço e medula óssea ocorre simultaneamente a um decréscimo nos níveis de ferritina no soro. A taxa de eritropoiese, processo natural de produção de eritrócitos (células vermelhas do sangue) que ocorre na medula óssea, cai à medida que os estoques de ferro na medula óssea vão se esgotando.

Outro indicador que foi reconhecido é a proporção protoporfirina-zinco/heme que aumenta à medida que a ferritina sérica diminuiu a menos de 50µg/L (22). O segundo estágio, a eritropoiese deficiente em ferro, envolve um aumento nas concentrações de receptor celular de transferrina e um decréscimo nas concentrações de transporte de ferro que são caracterizados por um decréscimo nas concentrações de ferro no soro e por um aumento na capacidade total de ligação do ferro (CTLF). A proporção de ferro no soro com a CTLF é a saturação de transferrina, que cai durante este estágio. O nível de protoporfirina dos eritrócitos é elevado à medida que o fornecimento de transporte de ferro cai, assim como a produção de hemoglobina. A anemia por deficiência de ferro é o terceiro estágio de deficiência de ferro, quando a concentração de hemoglobina cai abaixo de dois desvios padrões da distribuição normal da população (21).

Evidências bioquímicas da deficiência de ferro

Apesar dos aparentes aumentos nos estoques de ferro que parecem ocorrer com o avanço da idade (10), a deficiência de ferro ocorre freqüentemente em idosos. A perda de sangue gastrointestinal é a causa mais freqüente da deficiência de ferro com o envelhecimento e pode resultar de muitos fatores, como pólipos, carcinoma de cólon ou estômago, úlcera péptica, hérnia de hiato, hemorróidas, diverticulose, drogas antiinflamatórias não esteroidais como aspirina ou indometacina, anti-coagulantes, doenças do sistema genito-urinário ou extração freqüente de sangue (12). A possibilidade de câncer precisa ser considerada imediatamente e testes diagnósticos apropriados precisam ser iniciados (12).

A freqüência de deficiência de ferro nos idosos dos EUA que não vivem em instituições foi estimada usando o modelo MCV pela NHANES II, que foi conduzida de 1976 a 1980 (7). Para o diagnóstico de deficiência de ferro feito usando o modelo MCV possui algumas limitações (7), mas a freqüência de status enfraquecido de ferro entre homens brancos aumentou cinco vezes entre a quarta e a oitava décadas de vida (Tabela 1). Entre os homens de idade entre 70 e 74 anos, a taxa de deficiência de ferro foi quase duas vezes maior entre os negros do que entre os brancos. Apesar de a freqüência de deficiência de ferro em mulheres ser maior durante as gestações e partos, mais de 2,7% das mulheres de mais de 60 anos de idade tinham deficiência de ferro. A taxa de deficiência de ferro entre as mulheres mexicanas-americanas e cubanas de idade entre 70 e 74 anos foi de mais de 7% (7). A deficiência de ferro é de duas a três vezes mais prevalente entre as pessoas que vivem na pobreza do que as que não vivem (7).

Tabela 1: Deficiência de ferro diagnosticada pelo modelo MCV entre adultos norte-americanos não vivendo em instituições: Pesquisa NHANES II, 1976-1980^* (7)

^* Brancos e negros não hispânicos, excluindo mulheres grávidas.

Anemia em idosos

A anemia é definida como uma condição na qual a pessoa tem baixa concentração de hemoglobina ou baixo hematócrito, ou ainda, baixa contagem de células vermelhas do sangue (7). Entretanto, estimativas da prevalência de anemia em idosos requer conhecimentos de mudanças relacionadas à idade e das diferenças raciais nas concentrações de hemoglobina. Yip et al. (11) examinaram dados da NHANES II e informaram que os valores médios normais de hemoglobina entre pessoas sem deficiência de ferro ou doenças inflamatórias eram de 140 g/L entre homens com idade de 12 a 14 anos e 149 g/L entre homens com idade de 65 a 74 anos; entre mulheres com idade de 12 a 14 anos, este valor era de 134 g/L e, entre mulheres com idade de 65 a 74 anos, esse valor era de 138 g/L.

Independentemente da idade, os negros têm menores concentrações de hemoglobina que os brancos, com a diferença nas pessoas de idade de 65 a 74 anos sendo de 11 g/L entre homens e 9 g/L entre mulheres. Os mecanismos bioquímicos e fisiológicos que dão suporte a essas diferenças raciais e de idade nas concentrações de hemoglobina não são totalmente conhecidos (10,11,17). Entretanto, Perry et al. (23) informaram que a diferença nas concentrações de hemoglobina entre negros e brancos não é resultado das diferenças na ingestão de ferro em adultos não idosos.

Usando critérios de ajuste de idade na NHANES II, até 6% da população de idosos dos EUA não vivendo em instituições de idade de 65 a 74 anos têm anemia definida como concentração de hemoglobina menor do que 136 g/L em homens e menor que 119 g/L em mulheres (7). Apesar de o critério para estabelecimento de diagnóstico de anemia variar, esta parece ser mais prevalente entre idosos que procuram cuidados médicos. Por exemplo, entre 530 pessoas de mais de 70 anos de idade em uma clinica geral de Oslo (Noruega), 13,4% tinham anemia definida como hemoglobina menor que 133 g/L em homens e menor que 120 g/L em mulheres (14).

Dos 732 pacientes com idade de 65 a 98 anos que foram admitidos em um departamento para cuidados de pacientes idosos na Bélgica, 24% tinham anemia, definida como hemoglobina menor ou igual a 115 g/L (13). A anemia por deficiência de ferro é resultado de sangramento gastrointestinal, epistaxe (sangramento pelo nariz), cirurgia recente ou desnutrição que representam de 15% a 18% desses casos de anemia (13,14). Doenças crônicas como câncer, infecções ou doenças reumatóides representam de 35% a 47% de todas as anemias, enquanto a insuficiência renal representa de 5% a 19% das anemias (13,14). Causas adicionais de anemia são deficiências de vitamina B12 e folato (1-6%), síndrome mielodisplásica, leucemia e desordens relacionadas a linfomas (0-11%), além de outras doenças hematológicas (0-3%). Nenhuma causa clara para anemia foi encontrada em cerca de 15% das pessoas.

Na prática clínica, o diagnóstico diferencial mais freqüente de anemia microcítica (a anemia é classificada pelo tamanho das células vermelhas do sangue; isso é verificado automaticamente ou em exame microscópico do esfregaço sanguíneo. O tamanho é refletido no volume corpuscular médio. Se as células forem menores que o normal, é dito que a anemia é microcítica; se elas têm tamanho normal, normocítica; se são maiores que o tamanho normal, macrocítica) envolverá a distinção entre anemia por deficiência de ferro e a anemia causada por doenças crônicas (19). Essas condições precisam ser diferenciadas para que o tratamento apropriado possa ser iniciado.

Referências bibliográficas

1. A Política Nacional do Idoso: um Brasil para todas as idades. Em: Com Ciência – Revista Eletrônica de Jornalismo Científico. Atualizado em 10/09/2002.

2. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).

3. U. S. Bureau of the Census. (1989) Projections of the Population of the United States by Age, Sex and Race: 1988 to 2080. Spencer, G. Current Population Reports Series P-25, No. 1018, pp. 3-10.

4. Aging America: Trends and Projections. (1991) Prepared by the U. S. Senate Special Committee on Aging, American Association for Retired Persons, Federal Council on the Aged, and U. S. Administration on Aging. (DHHS Pub. No. (FC0A) 91-28001). U. S. Department of Health and Human Services, Washington, D. C., pp. 10-13.

5. National Research Council. (1989) Recommended Dietary Allowances, 10^th Edition, National Academy Press, Washington, D. C.

6. Dwyer, J. T. (1991) Iron deficiency. In Screening Older Americans’ Nutritional Health: Current Practices and Future Possibilities, pp. 51-56, Nutrition Screening Initiative, Washington, DC, 2626 Pennsylvania Ave., Suite 301, Washington, DC 20037.

7. Life Sciences Research Office, Federation of American Societies for Experimental Biology. (1989) Assessment of Iron Nutriture. In Nutrition Monitoring in the United States. An Update Report on Nutrition Monitoring; pp. 129-151, U. S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, U. S. Department of Agriculture, Food and Consumer Services, Hyattsville, Maryland, DHHS Publication No. (PHS) 89-1255.

8. Woteki, C. E., Briefel, R. R., and Kuczmarski, R. (1988) Contributions of the National Center for Health Statistics. Am. j Clin. Nutr. 47, 320-328.

9. Fairbanks, V. F. (1994) Iron in Medicine and Nutrition. In Modern Nutrition in Health and Disease (Shils, M. E., Olson, J. A., and Shike, M., eds) pp. 185-213, Lea and Febiger, Philadelphia.

10. Lynch, S. R., Finch, C. A., Monsen, E. R., and Cook, J. D. (1982) Iron status of elderly Americans. Am. j Clin. Nutr. 36, 1032-1045.

11. Yip, R., Johnson, C., and Dallman, P. R. (1984) Age-related changes in laboratory values used in the diagnosis of anemia and iron deficiency. Am. j Clin. Nutr. 39, 427-436.

12. Lipschitz, D. A. (1991) Impact of nutrition on the age-related declines in hematopoiesis. In Geriatric Nutrition: The Health Professional’s Handbook, (Chernoff, R., ed) pp. 271-287, Aspen Publishers, Gaithersburg, Maryland.

13. Joosten, E., Pelemans, W., Hide, M., Noyen, J., Verhaeghe, R., and Boogaerts, M. A. (1992) Prevalence and causes of anaemia in a geriatric hospitalized population. Gerontology 38, 111-117.

14. Kirkeby, 0. J., Fossum, S., and Risoe, C. (1991) Anaemia in elderly patients. &and. J. Prim. Health Care 9, 167-171.

15. Salonen, J. T., Nyyssonen, K., Korpela, H., Tuomilehto, J., Seppanen, R., and Salonen, R. (1992) High stored iron levels are associated with excess risk of myocardial infarction in eastern Finnish men. Circulation 86, 803-811.

16. National Research Council (1989) Diet and Health: Implications for Reducing Chronic Disease Risk, pp. 368-369, National Academy Press, Washington, D. C.

17. Garry, P. J., Goodwin, J. S., and Hunt, W. C. (1983) Iron status and anemia in the elderly: new findings and a review of previous studies. j Am. Geriatr. Soc. 31, 389-399.

18. Looker, A. C., Gunter, E. W., Cook, J. D., Green, R., and Harris, J. W. (1991) Comparing serum ferritin values from different population surveys. Vital Health Stat. 2, 1-13.

19. Johnson, M. A. (1990) Iron: nutrition monitoring and nutrition status assessment. J. Nutr. 120, 1486-1491.

20. Expert Scientific Working Group. (1985) Summary of a report on assessment of the iron nutritional status of the United States population. Am. j Clin. Nutr. 42, 1318-1330.

21. Hallberg, L., and Rossander-Hulten, L. (1991) Iron requirements in menstruating women. Am. J. Clin. Nutr. 54, 1047-1058.

22. Labbe, R. F., and Rettmer, R. L. (1989) Zinc protoporphyrin: a product of iron-deficient erythropoiesis. Sem. Hematol. 26, 40-46.

23. Perry, G. S., Byers, T., Yip, R., and Margen, S. (1992) Iron nutrition.does not account for the hemoglobin differences between blacks and.whites. j Nutr. 122, 1417-1424.

24. Copacabana Runners